卫生院来诊患者健康（疫情防控）告知承诺书

接触史

口有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史(21 天内〉

口有聚集性发病史(2 例及以上发热或者呼吸道症状病例) (1 天内〉

口被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者接触史（21天内）

口有发热或伴呼吸道症状患者接触史（14天内）

口无以上接触史

是否为高风险岗位人员

口1.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员。

口2.从事呼吸道标本来集和检测的工作人员。

口3.国际交通运输工具从业人员。

口4.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员。

口5.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员。

口6.进口冷链食品(含外包装〉监管和从业人员。

口7.口岸进口货物直接接触人员。

口8.集中隔离医学观察场所工作人员。

口9.接驳转运工作人员。

口10.“快捷通道”工作人员。

口11.其他经风险研判确定的高风险岗位人员。

口12.否

临床症状

口发热口干咳口咽痛 口鼻塞口流涕等呼吸道症状 口腹泻等消化道症状

口乏力口嗅觉味觉减退 口结膜炎 口肌痛等其他症状口其他